各家长：

     接上级通知，我校将在下周进行小学生甲型H1N1流感疫苗接种工作，本次疫苗接种工作分2天进行，本次接种采取“知情同意、自愿免费”的原则开展。为做好我校学生甲型H1N1流感疫苗接种工作，现将有关事项通知如下：

一、接种时间：2009年12月29、30日两天（周二1——3年级学生、周三4——6年级学生）

二、接种地点：湟里中心小学四楼多媒体教室西

三、接种须知：

1、必须认真仔细阅读江苏省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书，确认没有知情同意书中任何禁忌症或不适症状的，自愿为选择接种甲型H1N1流感疫苗的学生家长，请您在知情同意书上签名。如果有知情同意书中任何禁忌症或不适症状的，也请在知情同意书上签名处，写出不接种的原因，并签上家长和学生的名字。

2、家长同意的自愿接种的学生，请携带已家长已签名的江苏省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书，本周五（12月25日）之前交班主任老师处。

3、不接种的学生，请将写出不接种原因并家长签名的知情同意书在本周五之前交给班主任老师。

4、接种的学生请在班主任的带领下，按照学校的安排，前往学校多媒体教室西接种（接种后，要在观察室留观30分钟）。接种流程和有关事宜请见现场通知。

以上通知，请相互转告。

       湟里中心小学 

2009年12月22日

江苏省甲型H1N1流感疫苗接种知情同意书

您好！为应对甲型H1N1流感流行，维持我省医疗卫生服务系统、公共服务系统的正常运转，减少特定人群中暴发疫情的发生，降低发病率和病死率，降低流感大流行的危害。而接种甲型H1N1流感疫苗是预防和控制甲型H1N1流感的有效手段之一。因此，决定免费为您接种甲型H1N1流感疫苗，不收取任何费用。

【接种原则】知情同意，自愿免费接种。
【接种程序】３岁及以上人群，接种１剂次，肌肉注射。

【不良反应】根据现有的临床试验的资料显示，甲型H1N1流感疫苗的不良反应发生率、临床表现与季节性流感疫苗类似。局部反应：常见疼痛；偶见红、肿、瘙痒。全身反应：常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常（活动减少/增多）、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷。

以上不良反应以轻度为主，主要在接种后24小时内发生。其他不良反应详见说明书。

【慎用】各类疾病的重症患者慎用；健康状况不适者,禁忌症不易掌握者慎用。孕妇和哺乳期妇女暂不能接种。

【接种前】请如实向医生反映既往病史和近期身体状况；有无家族疾病史和以往疫苗接种反应史。如有下述禁忌症不得接种甲型H1N1流感疫苗接种：

（1）对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；

（2）患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；

（3）格林巴利综合征患者；

（4）未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；

（5）严重过敏体质者，对硫酸庆大霉素过敏者；

（6）年龄小于3岁者；

（7）医生认为不适合接种的其他人员。

【接种前注意事项】被种者接种前不要空腹和过度疲劳，防止在接种时出现低血糖现象。在询问诊时应如实详细向医生反映自身的身体状况和既往疾病史，以及最近15天内的身体状况，凡有任何不适，都应向医生反映，必要时可测体温。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，可能与疫苗本身特性、受种者个人体质和病毒变异有关。

如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。

接种日应确认有无以下情况，如出现下列情况之一，建议另行择期接种。

接种前请确认以下健康状况    否     是
有无发热？
有无发热以外的其它不适症状？

以往接种疫苗有无过敏反应？有无上述禁忌症？

处于怀孕期或准备怀孕？

本人已认真阅读并理解本知情同意书内容，确认无上述任何禁忌症或不适症状，自愿选择接种甲型H1N1流感疫苗。（如不同意，请在此后填写不同意原因：                                    ）

学生家长同意签名处：　　　        学生姓名：          所在班级：湟里中心小学     班

学生家长不同意签名处：　　　      学生姓名：          所在班级：湟里中心小学     班

                                                 签字日期      2009年   月    日